|
Честнова Т. В. ВОЗМОЖНЫЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ АГЕНТ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ МЕНИНГИТЕ Несмотря на то, что в последние годы достигнуты большие успехи в лечении детей, больных острыми гнойными нейроинфекциями, они продолжают оставаться нередкой причиной смерти или инвалидизации детей [ 1,2 ]. Окончательный диагноз гнойного бактериального менингита (ГБМ), в том числе и менингококковой инфекции (МИ), по данным многих авторов, ставится на основании данных бактериологического исследования образцов патологического материала от больных. Бактериоскопия позволяет лишь в единичных случаях получить некоторые сведения об этиологическом факторе [ 3,4,5 ]. Трудности бактериологических исследований связаны с тем, что под воздействием спиномозговой жидкости (СМЖ) и крови, а также применяемых для лечения антибиотиков, бактерии, вызвавшие ГБМ, значительно изменяют свою морфологию. Даже при положительной бактериоскопии образцов ликвора бывает очень трудно получить рост возбудителей ГБМ на плотных питательных средах [4]. Кроме традиционных возбудителей ГБМ: N.meningitidis, H.influenzae, в литературе все чаще описываются случаи БМ, вызванных редко встречающимися возбудителями (РВВ). Так сообщается о 160 случаях БМ, вызванного РВВ в Нидерландах за период с 1975 г. - 1983 г. у больных старше 1 месяца, составивших 10% от общего числа БМ за 8 лет. Показатель заболеваемости БМ, вызванных РВВ, был 0,8 на 100 000 в год. Среди РВВ при БМ встречались Е.coli (15,6%), прочие энтеробактерии (16,9%), Listeria monocytogenes (14,4%), St.aureus (9,4%), St.epidermidis (8,1%), Str.agalactiae (7,5%), другие стрептококки (ныне пневмококки) 18,8%, прочие РВВ - 9,4%, среди которых 1/3 состовляли Acinetobacter. Летальность при БМ, вызванных РВВ, была 18,8%, в т.ч. при грамотрицательных - 25%, грамположительных - 15% [ 6 ]. Ученые во всем мире обеспокоены появлением нового контамината пищевых продуктов - L.monocytogenes, способного вызывать пищевые инфекции у людей, сопровождающиеся тяжелым заболеванием и даже летальными исходами [ 7 ]. Описана вспышка листериоза у 41 человека, в т.ч. у 34 беременных женщин, имевшая место в Канаде в 1984 г. В 5 случаях беременность завершилась выкидышем, в 4 случаях - рождением мертвого плода, в 23 случаях преждевременными или срочными родами с тяжелыми множественными заболеваниями плода и в 2-х случаях рождением здоровых детей, один из которых заболел через сутки после рождения. Смертность среди новорожденных составила 27%. Из числа остальных пострадавших (вне перинатального периода), у которых диагностированы листериозный менингит и сепсис, умерло 2 человека. Из крови и СМЖ выделена L.monocytogenes серотип 4в. При бактериологическом исследовании продуктов питания, в салате из шинкованной капусты, который употребляли больные, обнаружены L.monocytogenes того же эпидемиологического серотипа 4в. Установили, что капусту выращивали в почве, удобренной необезвреженным навозом овец, у которых отмечались случаи листериоза. Считают, что заражение людей произошло в результате потребления инфицированной капусты. Беременность, являющаяся фактором риска, повышает восприимчивость организма к листериям. Не исключают и высокую вирулентность микроорганизма. Описанный эпидемический листериоз является док азательством передачи листерии через продукты питания. Описанные в данном случае листериозные менингиты отличались крайне тяжелым течением [ 8 ]. В 1975 - 1980 гг в Англии и Уэлсе зарегистрировано 57 случаев инфекции, вызванной L.monocytogenes, протекавшей с неврологической симптоматикой. Проанализировано 57 случаев у больных в возрасте от 2 до 91 года. До заболевания 23 человека были практически здоровыми, у 31 инфекция ЦНС развивалась на фоне предрасполагающих заболеваний, в т.ч. неопластических. У 20 больных (группа I) выявлена преимущественно очаговая симптоматика - менингоэнцефалит. У остальных 34 преобладала клиническая картина менингита (группа II). Септицемия выявлена у 5 больных группы II. L.monocytogenes выделены из СМЖ у 47 из 51 больного, у 4 больных со стерильной СМЖ микроорганизм выделен из крови и материалов аутопсии [ 9 ]. В январе 1983 г. - марте 1984 г. в медицинском центре университета г. Лозанна зарегистрированы 25 случаев (у 14 взрослых и 11 новорожденных) заболевания, вызванного L.monocytogenes (за 1974 - 1982 гг. в среднем зарегистрировано по 3 случая в год). Из 14 взрослых у 3 отмечался менингит, у 7 менингоэнцефалит, у 1 энцефалит и у 3 септицемия. За 15 месяцев L.monocytogenes стала ведущей причиной бактериальных менингитов (26% всех случаев) у взрослых. Это первое сообщение об эпидемическом листериозе в Швейцарии, хотя спорадические случаи отмечались в течение 20 лет [10]. В Скандинавии на протяжении 1969 - 1978 гг. было зарегистрировано 40 случаев менингита, вызванного L.monocytogenes у взрослых, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Они составили 5% из 857 случаев тяжелых форм менингита. Среди больных было 22 мужчины, средний возраст лиц старше 14 лет составлял 57,7 лет, 52% больных были старше 60 лет. В 30% случаев выявлены тяжелые предрасполагающие недуги (алкоголизм, рак), 80% культур L.monocytogenes были выделены из СМЖ, хотя рост на питательных средах наблюдался только через 7 - 12 дней. Из 14 штаммов, подвергнутых серотипированию, 9 относились к типу 4 и 5 - к типу 1 [ 11 ]. Описаны 2 случая острого менингита, вызванного L.monocytogenes у прежде совершенно здоровых людей (юноша 14 лет и женщина 53 лет) - жителей одного из районов Северной Ирландии с населением 85 000 человек. Интервал между случаями составил 9 месяцев. В окружении заболевших не обнаружено ни больных животных, ни молока, содержащего L.monocytogenes. В I случае L.monocytogenes относилось к серотипу IY, во втором - к I. Несмотря на лечение различными антибиотиками широкого спектра действия, больные погибли. При обсуждении литературных данных о эпидемиологии и терапии менингитов, вызванных L.monocytogenes, подчеркивается, что лица старше 50 лет относятся к группе риска, равно как и алкоголики, новорожденные, больные с неоплазмами и лица с прочими иммунодефицитами [ 12 ]. C декабря 1975 г. по июнь 1981 г. в Барселонской больнице выявлено 10 случаев листериоза у больных в возрасте от 43 до 84 лет. У всех больных диагноз установлен на основании выделения L.monocytogenes из СМЖ или крови. Клинически листериоз выражался в 9 случаях менингитом и в 1 случае сепсисом. У 5 больных листериоз протекал на фоне тяжелых основных заболеваний. За описываемый период листериозный менингит составил 4% всех случаев менингита у взрослых в клинике. Подчеркивается необходимость обследования на выявление L.monocytogenes при менингитах у взрослых [ 13 ]. Городская централизованная диагностическая бактериологическая лаборатория (ГЦДБЛ) г.Тулы с 1984 г. занимается бактериологической диагностикой гнойных менингитов у детей и взрослых. Так как исход бактериального менингита зависит от быстроты, с какой назначается и проводится соответствующая антибиотикотерапия, а традиционный метод культивирования, необходимый для выделения и идентификации возбудителя, требует больших временных затрат и, к сожалению, может не выявить этиологического агента при прохождении больным курса антибиотикотерапии, то бактериологи испытывают большие трудности в ходе лабораторной диагностики по выявлению этиологического агента. С 1984 г. по 1998 г. из СМЖ от больных с ГМ выделялись не только традиционные возбудители ГБМ, N.meningitidis, H.influenzae, но и такие возбудители вторичных ГМ как Str.pneumoniae, Ps.aeruginoza, Kl.pneumoniae, E.coli, St.aureus. L.monocytogenes из СМЖ от больных ГБМ ни разу не выделялась. Так как больные, поступающие в реанимационные отделения города и детское инфекционное отделение городской больницы N 1, с диагнозом острый гнойный менингит, как правило, начинают получать антибиотики еще в карете скорой помощи, то выделение возбудителя ГБМ представляется очень сложным. Но так как во время инфицирования некоторые бактерии высвобождают многочисленные антигены в жидкости организма, то с 1986 г. ГЦДБЛ г. Тулы стала использовать в своей работе, как дополнительный диагностический тест, реагенты набора Slidex meningite-Kit 5 производства фирмы Bio Merieux Франция, содержащие латексные частицы, сенсебилизированные специфической антисывороткой. Это позволяет провести детекцию в СМЖ методом быстрой агглютинации на картах. Каждый реагент набора был исследован свежей и замороженной СМЖ. Соответствующие исследования были проведены в 3 госпиталях и в лабораториях Bio Merieux (Marcy L.Etoile, France). Дальнейшие контрольные исследования были проведены в Бразилии на рутинных образцах, собранных в госпитале Университета г. Сан-Паулу или предоставленные Институтом Адольфо Лутца. Чувствительность реагентов была рассчитана в сравнении с другими методами : прямым методом и/или культивированием, и/или иммуноэлектрофорезом (СIE). Принимались только результаты, положительные в культуре и/или CIE-положительные.
(a)включая 5 случаев менингитов, вызванных H-influenzae и
диагностируемых только методом СIЕ. ( ): прямое исследование -,
культивирование За период с 1985 г.по 1998 г.в ГЦДБЛ было исследовано 206 проб СМЖ от
больных. Таблица N1 --------------------------------------------------------------
1995 г : 1996 г : 1997 г : 1998 г
--------------------------------------------------------------
дети до:взрос-: дети до: взрос-: дети до:взрос-:дети до: взрос-
14 лет : лые : 14 лет :лые : 14 лет : лые : 14 лет:лые
--------------------------------------------------------------
1.ОРВИ :о.гн. : ОРВИ : о.гн. : ОРВИ : о.гн.: ОРВИ : о.гн.
суд.с-м:менин.:суд.с-м : менин.:суд.с-м :менин.:суд.с-м:менин.
2.Род. :Нейро-: Грипп : Нейро-: О.гн. :Нейро-: О.гн. :Нейро-
травма :токси-:суд.с-м :токси -:менингит:инфек-:менин- :токси-
:коз : :коз : :ция :гит :коз
3.О.гн.: : О.гн. : Нейро-: : : :
менинг.: :менингит:инфекц.: : : :
--------------------------------------------------------------
Таблица N2 --------------------------------------------------------------
1995 : 1996 : 1997 : 1998
--------------------------------------------------------------
1 : 2 : 3 : 4 : 1 : 2 : 3 : 4 : 1 : 2 : 3 : 4 : 1 : 2 : 3 : 4
--------------------------------------------------------------
23: 14: 1 : 2 : 13: 17: 10: 10 : 12: 2 : 22: 16: 12: 23: 11: 18
---------------------------------------------------------------
1 - дети от 0 до 1 г.(лиц)
2 - дети до 3-х лет (лиц)
3 - дети от 3-х до 14 лет (лиц)
4 - взрослые (лиц)
Таблица N3 --------------------------------------------------------------
1995 : 1996 : 1997 : 1998
--------------------------------------------------------------
1 : 2 : 3 : 1 : 2 : 3 : 1 : 2 : 3 : 1 : 2 : 3
--------------------------------------------------------------
40 : 24 : 16 : 50 : 39 : 11 : 52 : 21 : 31 : 64 : 29 : 35
--------------------------------------------------------------
1 - общее количество образцов
2 - прозрачная СМЖ
3 - мутная СМЖ
Таблица N4 -------------------------------------------------------------- Выделенные культуры : 1995г : 1996 г : 1997г : 1998г -------------------------------------------------------------- N.meningitidis серогр. А : - : 1 : 1 : 1 -------------------------------------------------------------- N.meningitidis серогр. В : 1 : 2 : 2 : 5 -------------------------------------------------------------- N.meningitidis серогр. С : - : - : - : 4 -------------------------------------------------------------- H.influenzae : 3 : 8 : 2 : 5 -------------------------------------------------------------- H.paraifluenzae : - : - : - : 1 -------------------------------------------------------------- Str.pneumonia : 3 : - : 7 : 5 -------------------------------------------------------------- St.aureus : 1 : - : 1 : 1 -------------------------------------------------------------- St.epidermidis (гемолиз.форма): - : - : - : 1 -------------------------------------------------------------- грибы р.Candida : - : - : - : 2 -------------------------------------------------------------- E.coli (гемолизирующая форма) : - : - : 1 : 1 -------------------------------------------------------------- L.monocytogenes : - : - : - : - -------------------------------------------------------------- Всего выделено культур : 10 : 11 : 15 : 26 -------------------------------------------------------------- Выводы: 1. Использование как дополнительного диагностического экспресс-теста реакции латексной агглютинации вместе с прямой микроскопией ликвора позволяет в 73% случаев обнаружить и идентифицировать возбудителя БМ, что, в свою очередь, способствует своевременному проведению противоэпидемических мероприятий в очаге при менингококковой инфекции и качественной корректировке антибиотикотерапии у больных с ГБМ. 2. Учитывая возрастающий интерес к листериозу, в связи с его актуальностью, тяжестью течения, а также высокий процент летальности при заболевании на фоне снижения иммунитета у большинства населения, необходимо продолжать поиски листерий в образцах СМЖ у больных ГБМ. 3. Для улучшения бактериологической диагностики листериоза, необходимо доработать существующие нормативные документы (1987г.)
Список литературы. 1.Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. "Менингококковая инфекция" - М. 1976. 2.Костюкова Н.Н. и др. "Менингококковая инфекция и гнойные менингиты" (диагностика, профилактика и лечение) - Архангельск,1986.- с. 47-50. 3.Коржуева Н.А. Бактериологические и серологические исследования при различных клинических формах генерализованной менингококковой инфекции у детей. Дис. КМА - Л, 1983. 4.Лисукова Т.Е., Туманов Ф.А., Кашин А.М. и др. "Менингококковая инфекция и гнойные менингиты". ( Диагностика, профилактика и лечение). - Архангельск, 1986.- с. 131-134. 5.Non-neonatal meningitidis due to less common bacterial pathogenesi the Netherlands 1975-1983 гг. Spaniaard L, Bol., Zanen H.C., J. Hyg, 1986, 97 N2 с. 219-288 (англ.) 6.Доклад на Бюро отделения ветеринарной Россельхозакадемии 18 октября 1996 г. Бакулов Н.А., Котляров В.М. 7.Epidemic Listeriosis - evidence for transmission by food. Schlech Walterf., "NEngl.J Med." 1983, 308 N 4 с. 203-206 (англ). 8.Pollock S.S., Pollock T.M., Harrison M.J.G "Quart.J. Hed" 1984, 53 N 211 с. 331-340 (англ). 9.Ma Linvernir., Bille J., Perret C.L., Regli F., Tanner F., Glause M.P. "Schweiz. med. Wochenschr", 1985, 115 N 1 с. 2-10. 10.Bouvet Elisabeth, Suter Fredy, Gibert Claude, Witchits Jeanine L., Basin Claude, Vachon Francois. "Scand J.infec.Disiases" 1982, N 4 с. 267-270. 11.Uprichard A.C., Logan Kathleen R., "Ulster Med.J." 1986 г. 55 N1, с. 70-73. 12.Sanchez C., Garau J., Fernandez - Viladrich P., Nogueras A., Linanes J. "Med clin" 1983, 80 N5, с. 196-200. 13.Kaldor J., AsznowiczR., Buist D. 1997. Latex agglutination in diagnosis ofbacterial infections with special reference to patients with meningitis andsepticemia. Ann.J.Clin Pathol., 68: 284-289.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||